ΦΑΡΜΑΚΕΙΟ
......................................................………
ΟΔΟΣ
: .............................. ΑΡΙΘ. ……….. ΑΡΙΘ. ΠΡΩΤ.
......................................
Τ.Κ.
…………… ΠΕΡΙΟΧΗ…………………
Η/Μ : …...............................................
ΤΗΛ. :
…......................................................
ΜΕ ΤΑ ΥΠΟΛΟΙΠΑ ΤΩΝ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΩΝ ΙΔΙΟΣΚΕΥΑΣΜΑΤΩΝ ΤΩΝ
ΠΙΝΑΚΩΝ Γ ΚΑΙ Δ ΤΟΥ Ν. 1729/87 & Ν. 3459/2006
ΣΤΙΣ …....... / …......... / ……...
A/A
|
ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΠΕΡΙΕΚΤΙΚΟΤΗΤΑ
|
ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ
|
ΠΟΣΟΤΗΤΑ
|
|||
ΜΟΡΦΗ ΦΑΡΜΑΚΟΥ
|
||||||
1.
|
ABSTRAL
|
|||||
tabl 100 mg
|
||||||
tabl 200 mg
|
||||||
tabl 300 mg
|
||||||
tabl 400 mg
|
||||||
tabl 600 mg
|
||||||
tabl 800 mg
|
||||||
2.
|
ACTIQ
|
|
||||
3 Loz 200 mg
|
||||||
3 Loz 400 mg
|
||||||
3 Loz 600 mg
|
||||||
3 Loz 800 mg
|
||||||
3 Loz 1200 mg
|
||||||
3 Loz 1600 mg
|
||||||
30 Loz 200 mg
|
||||||
30 Loz 400 mg
|
||||||
30 Loz 600 mg
|
||||||
30 Loz 800 mg
|
||||||
30 Loz 1200 mg
|
||||||
30 Loz 1600 mg
|
||||||
3.
|
ALPRAZOLAM
|
Δ
|
||||
30 tabl 0,25
mg
|
||||||
30 tabl 0,50
mg
|
||||||
30 tabl
1 mg
|
||||||
4.
|
ANCONEVRON
|
Δ
|
||||
30 tabl 3 mg
|
||||||
30 tabl 1,5 mg
|
||||||
5.
|
APOLLONSET
|
Δ
|
||||
30 tab 5 mg
|
||||||
30 tab 10 mg
|
||||||
sir 125 ml 5 mg/ml
|
||||||
6.
|
ARIPAX
|
Δ
|
||||
20 tab 1 mg
|
||||||
20 tab 2,5 mg
|
||||||
7.
|
ASPENDOS
|
Γ
|
||||
tab 100mg Btx30
|
||||||
tab 100mg Btx60
|
||||||
tab 100mg Btx90
|
||||||
8.
|
ATARVITON
|
Δ
|
||||
30 tabs 2 mgr
|
||||||
25 tabs 5 mgr
|
||||||
25 tabs 10 mgr
|
||||||
9.
|
ATIVAN
|
Δ
|
||||
10 amp 1 mg 4 mg
|
||||||
10.
|
BUPRENAL
|
Δ
|
||||
tab 0,4mg
|
||||||
tab 2mg
|
||||||
tab 8mg
|
||||||
11.
|
CENTRAC
|
Δ
|
||||
20 tabs 10 mgr
|
||||||
20 tabs 20 mgr
|
||||||
12.
|
CLONOTRIL
|
Δ
|
||||
tab mg
|
||||||
13.
|
CODIPRONT . N
|
ΓΣ
|
||||
susp. 90 cc
|
||||||
14.
|
CONCERTA
|
Γ
|
||||
20 tb 18 mg
|
||||||
30 tb 36 mg
|
||||||
15.
|
DAMIZOL
|
Δ
|
||||
Amp 15mg/3ml Btx5
|
||||||
Amp 50mg/10ml Btx5
|
||||||
Amp 5 x 5 ml
5mg/ml
|
||||||
16.
|
DEMOGYL
|
Γ
|
||||
TTS 5 X 25 μg
|
||||||
TTS 5 X 50μg
|
||||||
TTS 5 X 75μg
|
||||||
TTS 5 X 100 μg
|
||||||
17.
|
DIPHENAL
|
Δ
|
||||
20 tab
|
||||||
20 tab forte
|
||||||
16.
|
DISTEDON
|
Δ
|
||||
30 c tab
|
||||||
17.
|
DOLCONTIN
|
Γ
|
||||
56 tab ret 60 mgr
|
||||||
18.
|
DOLFEN
|
Γ
|
||||
TTS 5 X 25 μg
|
||||||
TTS 5 X 50μg
|
||||||
TTS 5 X 75μg
|
||||||
TTS 5 X 100 μg
|
||||||
19.
|
DORM
|
Δ
|
||||
20 tab 1 mgr
|
||||||
20 tab 2,5 mgr
|
||||||
20.
|
DORMICUM
|
Δ
|
||||
amp 5 X 3ml X 15mg
|
||||||
amp 5 X 10ml X 50mg
|
||||||
21.
|
DORMIDEN
|
Γ
|
||||
1mg/vial
|
||||||
2mg/vial
|
||||||
5mg/vial
|
||||||
22.
|
DORMIPNOL
|
Δ
|
||||
Amp 15mg/3ml Btx5
|
||||||
Amp 50mg/10ml Btx5
|
||||||
23.
|
DORMIXAL
|
Δ
|
||||
Amp 15mg/3ml Btx5
|
||||||
Amp 50mg/10ml Btx5
|
||||||
24.
|
DOVAVIXIN
|
Γ
|
||||
sir 100 ml 25 mg / 5 ml adul
|
||||||
25.
|
DUROGESIC
|
Γ
|
||||
5 X 12 μg TTS
|
||||||
5 X 25 μg TTS
|
||||||
5 X 50 μg TTS
|
||||||
5 X 75 μg TTS
|
||||||
5 X 100 μg TTS
|
||||||
26.
|
EPISTATUS
|
Δ
|
||||
oral sol 10mg/ml
|
||||||
27.
|
EVAGELIN
|
Δ
|
||||
30 tab 3 mgr
|
||||||
28.
|
FENTADUR
|
Γ
|
||||
5 TTS 100 mg
|
||||||
75
mg
|
||||||
50
mg
|
||||||
25
mg
|
||||||
29.
|
FENTANYL/MYLAN
|
Γ
|
||||
5 X 12 μg TTS
|
||||||
5 X 25 μg TTS
|
||||||
5 X 50 μg TTS
|
||||||
5 X 75 μg TTS
|
||||||
5 X 100 μg TTS
|
||||||
30.
|
FENTANYL/ORION
|
Γ
|
||||
5 X 12 μg TTS
|
||||||
5 X 25 μg TTS
|
||||||
5 X 50 μg TTS
|
||||||
5 X 75 μg TTS
|
||||||
5 X 100 μg TTS
|
||||||
31.
|
FENTANYL
|
Γ
|
||||
5 amp
0,05 mg
|
||||||
5 amp
0,5 mg
|
||||||
32.
|
FENTANYL/SANDOZ
|
Γ
|
||||
5 X 25 mg
tts
|
||||||
5 X 20 mg
tts
|
||||||
5 X 75 mg
tts
|
||||||
5 X 100 mg tts
|
||||||
33.
|
FORTAL
|
Γ
|
||||
30 tab 50 mgr
|
||||||
amp 10 X 1 ml X
30 mg
|
||||||
34.
|
FORTAL
|
Γ
|
||||
30 tab 50 mgr
|
||||||
amp 10 X 1 ml X
30 mg
|
||||||
35.
|
FRISIUM
|
Δ
|
||||
20 tab 10 mgr
|
||||||
20 tab 20 mgr
|
||||||
36.
|
GARDENAL
|
Δ
|
||||
20 tab 100 mgr
|
||||||
37.
|
HALCION
|
Δ
|
||||
10 tab 0,25 mgr
|
||||||
38.
|
HIPNOSEDON
|
Δ
|
||||
30 tab 1 mgr
|
||||||
39.
|
HYPNONORM
|
Δ
|
||||
30 tab 10 mg
|
||||||
40.
|
ILMAN
|
Δ
|
||||
30 tab 2 mgr
|
||||||
41.
|
IMOVAN
|
Δ
|
||||
30 tab X 7,5 mgr
|
||||||
42.
|
INSTANYL
|
Γ
|
||||
Naspr.sol
50μg/dose
|
||||||
43.
|
IONSYS TTS
|
Γ
|
||||
1 sach 40mcg
|
||||||
44.
|
JACTUS
|
Γ
|
||||
sir 200 ml 25
mgr / 5 ml
|
||||||
45.
|
KALINICTA
|
Δ
|
||||
or.sol 10mg/ml
|
||||||
46.
|
KANEURON
|
Δ
|
||||
oral sol 30 ml
|
||||||
47.
|
KETAMINE
|
Γ
|
||||
amp 25 x 20 ml x 10 ml
|
||||||
48.
|
LENDORMIN
|
Δ
|
||||
20 tab 0,25 mgr
|
||||||
49.
|
LEXOTANIL
|
Δ
|
||||
30 tab 1,5 mgr
|
||||||
30 tab 3 mgr
|
||||||
30 tab 6 mgr
|
||||||
50.
|
LIBRAX
|
Δ
|
||||
30 c. Tab 5 mgr
|
||||||
51.
|
LIBRONIL – R
|
Δ
|
||||
30 tab 3 mgr
|
||||||
52.
|
LONALGAL
|
ΓΣ
|
||||
10 tab (30 +
500) mgr
|
||||||
6 supp (1000 +
30) mgr
|
||||||
53.
|
LONARID – N
|
ΓΣ
|
||||
20 tabl
|
||||||
6 supp adul
|
||||||
54.
|
LORAMET
|
Δ
|
||||
20 tab 10 mgr
|
||||||
55.
|
MATRIFEN
|
Γ
|
||||
5 TTS 100 mg
|
||||||
75 mg
|
||||||
50 mg
|
||||||
25
mg
|
||||||
12
mg
|
||||||
56.
|
MEGANYL
|
Γ
|
||||
Amp 0,05/10ml
|
||||||
Amp 0,05/ml
|
||||||
57.
|
MEXIFEN
|
Γ
|
||||
Amp 20mg/2ml
|
||||||
58.
|
MIDAZOLAM
|
Δ
|
||||
10 amp 10 ml
/ 50 mg
|
||||||
10 amp 3 ml
/ 15 mg
|
||||||
5 amp 10 ml / 50 mg
|
||||||
59.
|
MODIODAL
|
Γ
|
||||
tab 30 X 100 mgr
|
||||||
60.
|
MODIUM
|
Δ
|
||||
20 tab 2,5 mgr
|
||||||
61.
|
MYFENΕ
|
Γ
|
||||
5 X 25 μg TTS
|
||||||
5 X 50 μg TTS
|
||||||
5 X 75 μg TTS
|
||||||
5 X 100 μg TTS
|
||||||
62.
|
NEO – NIFALIUM
|
Δ
|
||||
30 tabl 2 mg
|
||||||
63.
|
NIFALIN
|
Δ
|
||||
20 tab 1 mgr
|
||||||
20 tab 2,5 mgr
|
||||||
64.
|
NILIUM
|
Γ
|
||||
30 tab 2 mgr
|
||||||
65.
|
NORMISON
|
Δ
|
||||
30 caps 20 mgr
|
||||||
66.
|
NOTORIUM
|
Δ
|
||||
30 tab 1,5 mgr
|
||||||
tab 3 mgr
|
||||||
30 tab 6 mgr
|
||||||
67.
|
NOVHEPAR
|
Δ
|
||||
20 tab 1 mgr
|
||||||
30 tab 2,5 mg
|
||||||
68.
|
NUBAINE
|
Γ
|
||||
10 amp 2 ml 10 mgr
|
||||||
69.
|
OASIL
|
Δ
|
||||
20 caps 20 mg
ret
|
||||||
70.
|
ONIRIA
|
Δ
|
||||
or.sol 10mg/ml
|
||||||
71.
|
OXXALGAN
|
Γ
|
||||
100 mg/cap BT X 30
|
||||||
150 mg/cap BT X 30
|
||||||
200 mg/cap BT X 30
|
||||||
50 mg/cap BT
X 30
|
||||||
72.
|
PASCALIUM
|
Δ
|
||||
30 tab 3 mgr
|
||||||
73.
|
PENTOTHAL
|
Δ
|
||||
Vial 1 ml 1 gr
|
||||||
74.
|
PRENORVINE
|
Δ
|
||||
Subl.tab 2mg/tabx7
|
||||||
Subl.tab 2mg/tabx28
|
||||||
Subl.tab 8mg/tabx7
|
||||||
Subl.tab 8mg/tabx28
|
||||||
75.
|
RELACTON-C
|
Δ
|
||||
20 tabl
|
||||||
76.
|
REMIFENANIL/GENERICS
|
Γ
|
||||
Amp 1mg/vial x
5
|
||||||
Amp 2mg/vial x
5
|
||||||
Amp 5mg/vial x
5
|
||||||
77.
|
REMIFENTANIL/HOSPIRA
|
Γ
|
||||
Amp 1mg/vial x
5
|
||||||
Amp 2mg/vial x
5
|
||||||
Amp 5mg/vial x
5
|
||||||
78.
|
REMIFENTANIL/TEVA
|
Γ
|
||||
Amp 1mg/vial x
5
|
||||||
Amp 2mg/vial x
5
|
||||||
Amp 5mg/vial x
5
|
||||||
79.
|
REMIFENTANIL /
KABI
|
Γ
|
||||
1 amp X 1 mg
|
||||||
5 amp X 1 mg
|
||||||
1 amp X 2 mg
|
||||||
5 amp X 2 mg
|
||||||
1 amp X 5 mg
|
||||||
5 amp X 5 mg
|
||||||
80.
|
RΙTALIN
|
Γ
|
||||
30 tab 10 mg
|
||||||
81.
|
RIVOTRIL
|
Δ
|
||||
50 X 0,5 mg tb
|
||||||
30 X 2 mg tb
|
||||||
10 ml X 2,5 mg drops
|
||||||
6 X 1 ml X 1 mg
|
||||||
82.
|
ROMIDON
|
Γ
|
||||
20 caps 65 mgr
|
||||||
5 amp 2 ml 75 mgr
|
||||||
20 amp 2 ml 75 ml
|
||||||
83.
|
SATURNIL
|
Δ
|
||||
30 X 0,25 mgr
tb
|
||||||
30 X 0,50 mgr tb
|
||||||
84.
|
SIVAL B
|
ΓΣ
|
||||
sir 120 ml
|
||||||
85.
|
SONATA
|
Δ
|
||||
caps 14 X 10 mgr
|
||||||
86.
|
STEDON
|
Δ
|
||||
30 tab 2 mgr
|
||||||
30 tab 5 mgr
|
||||||
30 tab 10 mgr
|
||||||
6 amp 10 mg 2 ml
|
||||||
87.
|
STESOLID ENEMA
|
Δ
|
||||
ΠΕΡΙΕΚΤΕΣ
|
||||||
5 X 5 mg sol / dose rectal
|
||||||
5 X 10 mg sol / dose rectal
|
||||||
Rec.sol 5mg/sd
x5
|
||||||
88.
|
STILNOX
|
Δ
|
||||
tab 30 X 10 mgr
|
||||||
89.
|
SUBOXONE
|
Δ
|
||||
Subl.tab(2+0,5)mg/tab
|
||||||
Subl.tab(8+2)mg/tab
|
||||||
90.
|
SUBUTEX
|
Δ
|
||||
Subl.tab 2mg/tabx7
|
||||||
Subl.tab 2mg/tabx28
|
||||||
Subl.tab 8mg/tabx7
|
||||||
Subl.tab 8mg/tabx28
|
||||||
91.
|
TAVOR
|
Δ
|
||||
18 tab 1 mgr
|
||||||
18 tab 2,5 mgr
|
||||||
92.
|
THIOPENTAL
|
Γ
|
||||
amp 1 X 1 gr
|
||||||
93.
|
TITUS
|
Δ
|
||||
20 tab 1 mgr
|
||||||
20 tab 2,5 mgr
|
||||||
30 tab 1 mgr
|
||||||
30 tab 2,5 mgr
|
||||||
94.
|
TRADOL
|
Γ
|
||||
Amp 100mg/2ml x 5
|
||||||
Or.sol 100mg/ml
x10Fl
|
||||||
95.
|
TRAMAL
|
Γ
|
||||
10 caps 50 mgr
|
||||||
30 caps 50 mgr
|
||||||
10 ml oral / Drop 100 mg/ml
|
||||||
Amp 100 mg/2ml x
5
|
||||||
10 supp 100 mgr
|
||||||
5 supp 100 mgr
|
||||||
96.
|
TRANKILIUM
|
Δ
|
||||
20 tab 1 mgr
|
||||||
20 tab 2,5 mgr
|
||||||
97.
|
TRANXENE
|
Δ
|
||||
30 caps 5 mgr
|
||||||
30 caps 10 mgr
|
||||||
30 caps 15 mgr
|
||||||
10 tab 20 mgr
|
||||||
98.
|
TROPIUM
|
Γ
|
||||
Αmp 100mg/2ml x 5
|
||||||
99.
|
ULTIVA
|
Γ
|
||||
amp 5 X 1 mg
|
||||||
amp 5 X 2 mg
|
||||||
amp 5 X 5mg
|
||||||
100.
|
ULTIZEN
|
Γ
|
||||
amp 5 X 2 mg
|
||||||
amp 5 X 5mg
|
||||||
101.
|
VULBEGAL
|
Δ
|
||||
30 tab 2 mgr
|
||||||
102.
|
XANAX
|
Δ
|
||||
30 tab 0,25 mgr
|
||||||
30 tab 1 mgr
|
||||||
30 tab 0,5 mgr
|
||||||
30 tab 2 mgr
|
||||||
103.
|
ZALDIAR
|
Γ
|
||||
20 tab 37,5 + 325 mgr
|
||||||
104.
|
ZIDERON
|
Γ
|
||||
Amp 5 X 2 ml X 75 mg
|
||||||
105.
|
ZOLPIDEM/ΤΕΩΑ
|
Δ
|
||||
30 tabl F/C 10mg
|
||||||
30 tabl F/C 5mg
|
||||||
106.
|
||||||
107.
|
||||||
108.
|
||||||
109.
|
||||||
110.
|
Ημερομηνία ............. / ............. / ..........
Ο Φαρμακοποιός
........................................................ (Σφραγίδα - Υπογραφή)
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